各種申報書以及申請書的方式

2020年7月6日

 

              

<注意事項>
1."各種申請書、申報書的下載服務"刊登了能在網際網路用向北見市政府機關呈示的各種申請書以及申報書提供格式的東西。一部分有不能在網際網路根據紙質以及復寫式的理由提供格式的東西。正在北見市政府機關護理福利課散發那些申請書。

2.在PDF,Microsoft Excel以及Word提供申請書。為使用需要Adobe系統株式會社的Adobe Reader以及Microsoft Office。沒有Adobe Reader的比https://get.adobe.com/jp/reader/做下載(無償),請利用。

3.請在印刷的情況下用申請書使用白表格(A4尺寸)。另外,請勿熱敏紙。
4.在被提交了的時候,有根據打印的不備以及誤填寫再度請求填寫的情況。請為了慎重起見介紹時自己帶需要的文件以及圖章。
5.沒正申請來自主頁的申請。在手續的情況下,非常抱歉,但是請來市政府。
關於需要看護認定的方式
 
護理保險(需要看護認定、需要支援認定、需要看護更新認定、需要支援更新認定)申請書[PDF:154KB]
是受到需要看護(支援)認定時候的手續。
 
護理保險需要看護認定、需要支援認定區分變更申請書[PDF:148KB]
是正受到需要看護(支援)認定的人改變需要看護度時候的手續。
 

住宅護理服務計劃製作要求(變更)申報書[XLS:49KB]

為受到住宅、護理預防護理服務費的支付是事先向市報告受到住宅護理支援的手續。另外,在使用護理保險設施入所時候以及護理保險的人住院的時候申報也是必要的。
 
需要看護認定、需要支援認定申請停止書[PDF:71KB]
在撤回護理保險需要看護認定的申請的時候,請提交。
 

供新的申請調查使用的確認筆記[DOC:36KB]

 

供更新/區分變更申請調查使用的確認筆記[DOC:56KB]

 

 

關係到護理服務計劃製作的需要看護認定(需要支援認定)審查資料賬單[XLS:45KB]

 

關係到護理服務計劃製作的需要看護認定(需要支援認定)審查資料賬單[PDF:73KB]

 

關係到設施入所的需要看護認定(需要支援認定)審查資料賬單[PDF:66KB]

 

是用來受到關於需要看護認定的審查資料的抄本的交付的手續。
 

 

需要看護認定審查結果賬單兼的通知[XLS:43KB]

 

需要看護認定審查結果賬單兼的通知[PDF:70KB]

 

是用來要需要看護認定的審查結果的資訊的手續。
 
主治醫生⇔關懷馬奈聯絡票(方式1)

PDF

EXCEL

 
主治醫生⇔關懷馬奈聯絡票(方式2)

PDF

EXCEL

 
主治醫生⇔關懷馬奈聯絡票(方式3)

PDF

EXCEL

 
診療提供情報委托書 PDF WORD
 
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關於護理(預防)服務計劃的方式
 
用戶基本資訊 PDF

Excel

 
基本表格

PDF

Excel
 
護理預防服務支援計劃表(A4) PDF Excel
 
護理預防服務支援計劃表填寫樣本
 
護理預防服務支援計劃表(A3) PDF Excel
 
護理預防支援過程記錄 PDF Excel
 
護理預防支援服務評價表 PDF Excel
 
護理預防服務利用票、提供票

PDF

Excel

 
關於護理預防計劃的聯絡票 PDF Excel
 
護理預防服務支付管理聯絡總結表  PDF Excel
護理預防服務支付管理聯絡總結表(2019年10月利用分~)

PDF

Excel

 
護理預防服務支付管理聯絡票 PDF Excel
護理預防服務支付管理聯絡票(2019年10月利用分~)

PDF

Excel

 
護理報酬審查結果報告書 PDF Excel
護理報酬審查結果報告書(2019年10月利用分~)

PDF

Excel

 
護理預防支援業務委托費賬單 PDF Excel
護理預防支援業務委托費賬單(2019年10月利用分~)

PDF

Excel

 
支付管理業務(自己製作處理)要求申報書

PDF

Word

 
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關於護理預防護理管理(綜合事業)的方式
 
[全部]支付管理聯絡總結表 PDF Excel
[全部]支付管理聯絡總結表(2019年10月利用分~)

PDF

Excel

 
[全部]護理報酬審查結果報告書(2019年10月利用分~)

PDF

Excel

 
[全部]支付管理聯絡票 PDF Excel
[全部]支付管理聯絡票(2019年10月利用分~)

PDF

Excel

 
[全部]預防護理管理賬單 PDF

Excel

[全部]預防護理管理賬單(2019年10月利用分~)

PDF

Excel

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關於支付費的支付以及用戶負擔金額的減少金額的方式
 
社會福利法人確認減輕法人用戶負擔減輕對象的申請書[PDF:256KB]
是用來受到使用了社會福利法人或者減輕法人提供的護理服務時候的自己負擔金額的減少金額的手續。
・・・詳細
 
護理保險高額護理(護理預防)服務費用支付申請書[PDF:205KB]
在一樣的家庭的需要護理者以及需要聲援者在一樣的月受到護理服務了的時候,共計自己負擔金額,是用來在超過一定的上限數額的時候領取退款的手續。
・・・詳細
 
護理保險高額護理服務費支付申請書(領受付托用)[PDF:204KB]
委任護理保險設施為高額的護理服務費的領取,作為其代償用戶是利用支付自己負擔金額的上限數額的制度時候的手續。(必須在使用的設施確認。)
 
高額的醫療合計護理(護理預防)服務費支付兼的自己負擔金額證明交付申請書[PDF:233KB]  
共計家庭裡面的一樣的醫療保險的加入者每年從8月起1年患的醫療保險和護理保險的自己負擔,在超過標準數額的情況,是那個超出的金額的用來領取退款的手續。
 
護理保險用戶負擔金額減少金額、免除等的申請書(老措施)[PDF:207KB]
是用來使用被根據所得狀況削減在護理保險制度開始之前入特別養老院的(老措施居民)的利用費的制度的手續。
 
護理保險特定負擔限額認定申請書(老措施)[PDF:231KB]
是用來在上述老措施居民受到伙食費以及居住費的減少金額的手續。
 

護理保險負擔限額認定申請書[DOCX:49KB]

護理保險負擔限額認定申請書[PDF:380KB]

護理保險設施以及短期入所是用來受到在提供服務的伙食費以及居住費的減少金額的手續。
・・・詳細
 
特定居民護理(支援)服務費用支付申請書[PDF:236KB]
是用來在支付了被在受到上述護理保險負擔限額認定的削減伙食費以及居住費之前的費用的時候領取退款的手續。
 
護理保險住宅護理(護理預防)住宅修復費用支付申請書[PDF:137KB]
在進行了扶手的裝設或者高低差別解除等的住宅修復的時候,是用來受到保險支付的手續。
 
護理保險住宅護理(護理預防)住宅修復費用支付申請書(領受付托用)[PDF:148KB]
委任建造住宅修復費的保險支付的領取的業者為,作為其代償用戶是利用衹支付保險適用之後的自己負擔金額(1成)的制度時候的手續。(必須對實施的業者確認。)
 
住宅修復需要的理由書[XLS:160KB]
是給關懷經理或者福祉住環境協調人(超過2級)填寫住宅修復需要的理由的格式。
 
住宅修復的允許申報書[PDF:49KB]
因為屬於他人用租房進行住宅修復的住宅所以是用來在需要所有者的許可的時候得到允許的格式。
 
住宅修復明細單(A方式)[PDF:75KB]
 
住宅修復明細單(B方式)[PDF:72KB]
 
住宅修復開工前照片添加書[PDF:33KB]
 
完成以後附加照片的住宅修復書[PDF:32KB]
 
住宅修復工程完畢報告[PDF:90KB]
 
住宅修復費支付停止提出書[PDF:45KB]
 
福利用具購買費支付申請書[PDF:134KB]
在購買了供椅子馬桶座以及入浴使用的椅子的福利用具的時候,是用來受到保險支付的手續。
 
福利用具購買費支付申請書(領受付托用)[PDF:133KB]
委任銷售業者為福利用具購買費的保險支付的領取,作為其代償用戶是使用衹支付保險適用之後的自己負擔金額(1成)的制度時候的手續。(必須對銷售業者確認。)
 
福利用具購買需要的理由書[XLS:44KB]
是給關懷經理以及店鋪的顧問填寫福利用具的購買需要的理由的格式。
 
給對輕微者的福利用具貸款的確認申請書[PDF:141KB]
 
護理支付費用錯誤申訴委托書[PDF:56KB]
 
護理支付費用錯誤申訴要求明細單
 
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關於地區緊貼型服務運營商的方式
 
關於地區緊貼型服務營業所的指定申請、更新
 
關於地區緊貼型服務事業的變更報告
 
關於自己點檢席(地區緊貼型服務)
 

關於關係到護理支付費算定的體制的申報

 

關於護理職員待遇改進加起來

 
關於護理職員改善特定待遇的加起來
 

關於份所護理營業所的夜間住宿服務

 

 現狀報告書(地區緊貼型服務) 

 

關於靈活運用地區緊貼型服務營業所的運營推進會議的外部評價的實施

 

防火管理的自己檢查表(地區緊貼型服務)

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關於住宅護理支援事業的方式
 
關於住宅護理支援事業運營商的指定申請
 
現狀報告書(住宅護理支援)
 
自己點檢席(住宅護理支援)
 
關於特定營業所集中的減法
 

有許多訪問護理(生活支援中的心型)的次數的關懷計劃申報書[XLS:34KB]

有許多訪問護理(生活支援中的心型)的次數的關懷計劃申報書[PDF:9KB]

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關於護理預防、日常生活支援綜合性事業的方式
 
關於護理預防、日常生活支援綜合性事業的指定運營商的指定申請
 
關於護理職員待遇改進加起來
 
關於護理職員改善特定待遇的加起來
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關於各種證明、申報書的方式
 
護理保險被保險者證重新發放申請書[PDF:182KB]
 
領取資格證明書交付申請書[PDF:57KB]
是在證明在調出的時候正在等上在北見市接受需要看護認定的有必要的時候申請的手續。在在分別的窗口進行轉入、調職的手續了的時候,不需要,但是在利用住民基本台帳網路系統,辦了手續的時候轉入的前方的市區鎮村針對原來的市區鎮村申請。
 
  [H29.4.1修改]關於關係到北見市護理保險事業的事故的報告的處理訣竅[PDF:220KB]
 
事故報告書

PDF:147KB

DOC:41KB
 
實例過程報告書 PDF:82KB DOC:35KB
 
護理保險短期入所積累利用日數報告書 

PDF

XLS

 
主治醫生意見書製作費賬單

PDF

Word

 
認定調查委托費賬單

PDF

Word

 
住宅修復理由書製作費賬單 PDF[PDF:73KB] Word[DOC:32KB]
 
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關於北見市老年人福利服務的申請的方式
 

老年人福利服務小冊子

北見市老年人福利服務事業一覽

 

 北見市需要掩護老年人福利服務事業使用的申請書

 ※用兩面印刷請求幫助。

PDF Word
使用用需要看護認定變成"非相符合"的護理保險以及沒正受到需要看護認定的獨居老年人的是的方法,并且是北見市,并且正進行的老年人福利服務時候的手續
 

老年人調查表1以及確認項目

※用兩面印刷請求幫助。

PDF WORD
 

老年人調查表2以及3

※用兩面印刷請求幫助。

PDF   Word
 

需要掩護老年人福利服務計劃書

PDF Word
 

食品的自立評估票

※用兩面印刷請求幫助。

PDF Excel
 

食品的自立利用調整票

PDF Excel
 

食品的自立登錄運營商一覽

北見自治區 端野、留邊蘂、常呂自治區
 
健康證明(設施入浴服務用) PDF
 
同意書、電話線確認表(緊急報知系統用) PDF
 
緊急報知系統希望業者確認表

PDF

     
 緊急通報裝置對利用的各位 PDF
 
徘徊老年人位置搜索服務資料 H28.3.1當時
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查詢

護理福利課
電話:0157-25-1144